Si rivolgeva al nostro Team di avvocati e medici legali, una donna, rimasta vittima di malasanità e, in particolare, di un errore chirurgico avvenuto nel corso di un intervento di isteroannessiectomia laparotomica per neoplasia (carcinoma spinocellulare) la quale riceveva, grazie al nostro supporto ed all’impegno profuso, il giusto risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subìti in conseguenza dell’errato trattamento chirurgico.

Nel corso di tale intervento, infatti, la paziente esitava un’ampia lesione iatrogenica dell’uretere destro, che non veniva riconosciuta in sede intra-operatoria, né contestualmente riparata e che condizionava il formarsi di una fistola uretero-vaginale.

Nelle procedure chirurgiche colo-rettali e pelviche, in cui l’identificazione e l’isolamento degli ureteri si rende necessaria proprio allo scopo di evitare le lesioni ureterali, il posizionamento di stents ureterali si è dimostrato molto utile a tal fine. La suddetta procedura non fu applicata nel caso in esame, che non pareva presentare particolari difficoltà tecniche nell’isolamento ureterale, in presenza di una neoplasia contenuta entro i confini dell’organo.

Nel corso della preparazione chirurgica dell’uretere, e della sua mobilizzazione dai tessuti circostanti, è molto importante evitare la sua devascolarizzazione allo scopo di prevenire l’ischemia.

Le lesioni dell’uretere possono determinarsi con diverse modalità:

• lesioni termiche da elettrocoagulazione;
• lesioni da taglienti (lama di forbici);
• utilizzo di stapler lineari;
• lesioni da trazione e strappamento;
• legature in corso di procedure laparoscopiche.

Le linee guida relative alla diagnosi e al trattamento delle lesioni dell’uretere raccomandano quanto segue:

• eseguire immediatamente una TAC addomino-pelvica con mezzo di contrasto endovenoso e urogramma nel sospetto di lesione ureterale;
• ispezione diretta degli ureteri in corso di laparotomia nei pazienti con sospetta lesione ureterale in assenza di imaging preoperatorio;
• la lesione dell’uretere deve essere riparata immediatamente nel corso di laparotomia/laparoscopia;
• le contusioni traumatiche dell’uretere devono essere trattate al momento della laparotomia con stenting o con resezione e riparazione primaria a seconda dello scenario clinico;
• il posizionamento di stent ureterale deve essere effettuato in presenza di lesioni parziali diagnosticate nel post operatorio o in ritardo;
• la riparazione chirurgica immediata può essere considerata entro una settimana dal verificarsi della lesione o in corso di riesplorazione chirurgica per altre ragioni;
• nei pazienti con fallimento dello stenting o sua impossibilità è opportuna l’esecuzione di una nefrostomia percutanea dilazionando la riparazione nel tempo;
• le lesioni ureterali in prossimità dei vasi iliaci devono essere in prima battuta essere riparate su stent;
• le lesioni distali rispetto ai vasi iliaci devono essere trattate con reimpianto o su stent.

L’intervallo di tempo che intercorre tra il verificarsi della lesione ed il suo trattamento è, inoltre, di cruciale importanza, quindi, anche la diagnosi precoce è fondamentale per contenere le conseguenze dannose. Se la diagnosi viene posta nei primi 7 giorni ed in assenza di una infezione significativa, si può procedere alla riparazione chirurgica diretta. La riparazione dopo i 10-14 giorni diventa, invece, difficoltosa per la reazione infiammatoria dei tessuti; inoltre, la presenza di ascessi, urinomi e fistole ritarda ulteriormente la riparazione.

Quando la diagnosi è tardiva è spesso utile un tentativo iniziale di trattamento endoscopico.

I pazienti settici beneficiano della diversione urinaria ottenuta con nefrostomia percutanea o cateterismo ureterale.

Malgrado siano note le difficoltà chirurgiche legate ad una immediata riesplorazione chirurgica, una volta fatta la diagnosi, sono riportati buoni risultati con bassa morbilità e ridotta percentuale di complicanze.

Le complicanze delle lesioni ureterali non diagnosticate intraoperatoriamente sono: comparsa di urina dai drenaggi addominali (liquido giallo ad alta concentrazione di creatinina), ileo prolungato, perdita di urine dalla vagina, presenza di massa addominale o renale palpabile, ostruzione urinaria, ascessi, sepsi, dolore al fianco.

Nel caso in esame il riconoscimento della fistola vescico-ureterale avveniva tardivamente, solo dopo venti giorni dall’intervento, quando la paziente era già stata dimessa e nuovamente ricoverata, e la derivazione urinaria veniva realizzata dopo ulteriori cinque giorni, con grave ritardo, con nefrostomia percutanea molto fastidiosa, dopo i tentativi di posizionamento di stent ureterale, tutti falliti, sia per via radiologica che cistoscopica.

Nel caso in esame, Vi è dunque da ritenere che nel corso dell’intervento di isteroannessiectomia vennero commessi errori tecnici sia nella tecnica intra-operatoria, sia nella successiva diagnosi e trattamento della lesione, con conseguenti danni biologici (permanenti e temporanei) oltre che morali ed esistenziali (dinamico relazionale) per la danneggiata, che, grazie al nostro intervento, veniva pienamente risarcita.

Se Voi o un Vostro caro è stato vittima di un evento come quello qui descritto, potete contattare la nostra struttura ed avviare gratuitamente l’analisi legale e medico legale, oltre che specialistica del Vostro caso e lottare con noi al Vostro fianco, per ottenere il giusto risarcimento del danno subito.